循環器ポイント

循環器ポイント

・右が前：RVがLVより前、右冠尖が前、T弁がM弁より前、P弁がA弁より前
・胸管：長鎖脂肪酸/CM→腹腔内乳び槽→大動脈裂孔→後縦隔→左静脈角
・胸水、心嚢液→奇静脈→SVC
・心尖拍動：第5肋間鎖骨中線上（乳頭内下）
・LADは前室間溝、RCAは後室間溝を走行、冠状溝は心室と心房の境界
・冠状静脈洞：IVCに開口、近くにAVN
・冠動脈の出ていない弁を無冠尖
・LMT(5)がLAD(6)とCX(11)に分かれる（5+6=11）
・内頚静脈→外頚静脈の外側、胸鎖乳突筋の内側
・駆出率：心不全では1回拍出量が低下するより先に駆出率(EF)が低下、EF正常値は65±10%
・EF↓、BNP↑は慢性心不全の早期診断に有効（無症状の段階で見られる）
・心不全ではRAA/ADH/エンドセリン↑で血管収縮と体液貯留→ANP,BNPが抑制
・Forrester分類→急性心不全の治療方針
　1群：CI＞2.2、PAWP＜18→正常
　2群：CI＞2.2、PAWP＞18→血管拡張薬、利尿薬
　3群：CI＜2.2、PAWP＜18→カテコラミン、輸液
　4群：CI＜2.2、PAWP＞18→カテコラミン、血管拡張薬、利尿薬、IABP、LVAD、PCPS
・起座呼吸は起き上がると改善、発作性夜間呼吸困難は睡眠時の低換気が誘発→起座位でも改善せず恐怖
・肺水腫では吸気時のcoarse crackleと呼気性喘鳴（吸気時に肺胞が広がると肺胞内に水が流れ込むため）
・Kussmaul徴候：吸気時にかえって頸静脈怒張が増強
・奇脈：吸気時に10mmHg以上血圧が低下
→Kussmaul,奇脈ともに収縮性心膜炎、心タンポナーデ、重症喘息
・ばち指→チアノーゼ性心疾患（TOF,Eisenmenger）、慢性肺疾患（肺気腫、肺膿瘍、気管支拡張症）、肺癌、肝硬変、クローン病、UC、細菌性心内膜炎
・脈拍測定：橈骨動脈を3指で触診し、10秒測定→6倍
・脈
　絶対性不整脈：af
　大脈速脈：AR,PDA（拡張期に血流が逃げるので脈圧↑、Valsalva動脈瘤破裂も同じ）
　小脈遅脈：AS
　二峰性脈：HOCM
　交代脈：強い波と弱い波が規則正しく交互、重症心不全に特異的
・Ⅲ音とMSのrumbleはベル型で聴取、どちらも左側臥位でよく聴取される（膜型は低音を遮断するため）
・心音（エルメスのハットは高い→AR,MS,HTで↑）
　Ⅰ音増加：MS,Volume↑
　Ⅰ音低下：MR,Volume↓
　Ⅱ音増加：AR,PR、血圧↑
　Ⅱ音低下：AS,PS、血圧↓
　Ⅱ音分裂
　単一Ⅱ音：TOF,Eisenmenger
　固定性分裂：ASD,ECD（呼気も吸気も幅広く分裂）
　奇異性分裂：LBBB、AS、WPWtypeB(Kent束がLALV間)（ⅡAが遅れる）
　病的分裂：RBBB、PS、肺血流↑（ⅡPが遅れる）、WPWtypeA(Kent束がRARV間)（ⅡAが早い）
　Ⅲ音：MR,DCM、心不全、健康若年（左側臥位で聴取しやすい）（拡張早期に流入血流が心室壁叩く音）
　Ⅳ音：AS,HOCM、心不全（拡張後期の心房収縮で流入血流が心室壁叩く音∴Afで消失）
・OS：MS
・拡張早期過剰心音（心膜ノック音）：収縮性心膜炎
・拡張中期クリック（click&murmur）：MVP
・雑音最強点：2RSB→A弁、2LSB→P弁、3LSB→Erb（AR雑音）、4LSB→T弁、第5肋間鎖骨中線上→M弁
・心尖拍動：第5肋間鎖骨中線上
・逆流性雑音：汎収縮期→MR,VSD、漸減性（ぜんげんせい）→AR
・拡張期雑音：低調性（ランブル）→MS、高調性（灌水様、blowing）→AR、全ての拡張期雑音は異常
・連続性雑音→Ⅱ音にかぶさる雑音：PDA、Valsalva洞動脈瘤破裂
・AS,ARの雑音は前屈位で↑、MS,MR,Ⅲ音の雑音は左側臥位で↑
・GrahamSteel雑音：肺高血圧によるPR雑音（MS等）
　AustinFlint雑音：ARによるMS雑音
　CareyCoombs雑音：MRによるMS雑音
・心カテ：MSはPAWP＞LVEDP、MRはv波増高(LV収縮でLA圧↑)、ASはAo-LV圧較差(50mmHg以上でope)、ARはAo造影でLVへ逆流
・AS：ASC、左室肥大（V1S+V5R>35mm）、post-stenotic dilatation→嗄声
・AR：to&fro（Ⅱ音で途切れる、AR逆流雑音＋相対的AS収縮期雑音）、AustinFlint雑音、fluttering、Quincke拍動（爪床部の毛細血管拍動）、Musset徴候（高い脈圧で拍動ごとに頭が動く）
・ECG：1mm=0.04sec、PQ→5mmまで、QRS→2.5mmまで、QT→10mmまで
・K↑→T↑、K↓→T↓、K/Ca↑→QT↓、K/Ca↓→QT↑
・右軸偏位→Ⅰ,aVLが負、左軸偏位→Ⅲ,aVfが負
・RA肥大→V1P↑、LA肥大→V12相性P、RV肥大→V1 R＞S、V5,6 S波深い、LV肥大→V1S＋V5R＞35mm
・心筋虚血：心内膜下→ST↓、全層性→ST↑
　心筋壊死：心内膜下→異常Q-/陰性T(左右対称,深さ10mm以上)、全層性→異常Q+（肢誘導ではRの1/4以上、胸部誘導ではQSパターン）
・貫壁性梗塞：T波↑→ST↑→異常Q→T↓(coronaryT,24hr-)
・RCA：SAN、AVN、後下壁→Ⅱ,Ⅲ,aVf、純後壁→V1-3でmirror image(R増高、ST低下)
　LAD：前壁中隔→V1-V4
　CX：側壁→Ⅰ,aVL,V5,V6
・小児の心筋梗塞→川崎病とBWG（LMTがPAから出る）
・異型狭心症→Caブロッカー（βブロッカーは禁忌）、発作時ST↑、PTCAはしない、診断はAchやエルゴノビンで冠動脈攣縮を起こして冠動脈造影
・不安定狭心症：安静型、増悪型（胸痛↑、頻度↑、労作閾値↓）、発症1M以内
・AMIのマーカー：Mb(1hr-)→CK,トロポニンT(3hr-)→赤沈(1日-)
・AMIの急性期合併症
　心破裂：突然意識消失し脈が触れない、雑音や肺水腫はなし、ECGで電気機械的解離
　心タンポナーデ：エコーでfree space
　VSD：突然の収縮期逆流性雑音と肺水腫、LAD（前壁中隔梗塞）
　乳頭筋断裂：突然のMR雑音と肺水腫、RCA（後下壁梗塞）は後乳頭筋、LADは前乳頭筋支配
・RCA閉塞によるAVN障害は一過性、LCA閉塞による3枝ブロックはペースメーカー、RCAはSAN,AVN、LADはHis束,脚を支配
・AMIの慢性期合併症
　心室瘤：1ヶ月以上の持続性、冠動脈支配に一致しないST↑
　ドレスラー症候群：交叉免疫で胸膜炎、発熱
・AMIの治療：6hr以内なら再還流療法(PCI,CABG,血栓溶解後にPCI/CABG、IABPしながらでもPCIはできる)、12hr以降なら内科治療
・CABG：off-pump下、人工心肺は3-4hrが限界、心筋保護のため3-4℃下げる、高K液、適応は有意の狭窄（75%以上、LMTは50%以上）
・徐脈性不整脈
　SSS→flatが長い
　AVブロック　1度：PR＞5mmのみ→徐脈にならない
　　　　　　　2度：Wenckebach型：PRが次第に延長してQRS脱落
　　　　　　　2度：Mobitz2型：PRは一定だが突然QRS脱落
　　　　　　　3度：完全房室ブロック、PP一定、RR一定だがPRバラバラ、大砲音
　脚ブロック　QRS＞3mm、RBBB→V1でM型QRS、V56で幅広S波、LBBB→V1でQSパターン、V56でM型R（前枝は左軸偏位、後枝は右軸偏位）
・房室解離は心室ペースメーカーがSANより早いから解離→脈拍正常
・頻脈性不整脈
　上室性：QRS＜2.5mm→PAC(一発)→PSVT(RR一定)→af(RR不定)、WPWで起こしやすい
　心室性：QRS＞2.5mm→PVC(一発)→VT(RR一定)→Vf(RR不定)、Brugada、LQTで起こしやすい
・WPW症候群：遺伝性なし、Kent束、typeAはLALV間にKent束→右室負荷、Ebstein奇形に合併、shortPQ,wideQRS,δwave
・LQT症候群：Ca↓、K↓、抗精神病薬、Ia型抗不整脈薬、Jarvell-Lange Nielsen(AR、聾+)、Romano-Ward（AD、聾-）
・Brugada症候群：遺伝性、RBBB＋V1-3でST↑
・不整脈の治療
　HRを下げる：Caブロッカー、βブロッカー、ジキタリス
　ジキタリス禁忌：HOCM、AVブロック、WPWのaf発作→K↓、Ca↑で起きやすい
　Caブロッカー適応：①血管拡張→異型狭心症、高血圧、レイノー　②AV伝導抑制→PSVT、af　③心収縮力低下→HOCM
　上室性頻脈：キニジン、プロカインアミド、ジソピラミド(Ⅰa)
　心室性頻脈：リドカイン、メキシレチン(Ⅰb)
　無脈性VT,VfにはDCshock
　LQT,BrugadaにはICD
　SSS,Mobits2型、3度AVブロックにはペースメーカー＞アトロピン、イソプロ(β刺激)
・IE：ジェット流(MR,AR,AS,VSD)/心カテ/ICDによる弁損傷+菌血症で発症、診断に経食道心エコー(TEE)が有効、15％は血液培養-、急性→黄ブ菌、慢性→緑連菌、人工弁→表皮ブ菌、尿路→腸球菌、Osler結節（指先の有痛性結節）、爪床出血斑、眼底のRoth斑、動脈塞栓（四肢/腎/脾/腸/脳/AMI）、ただし症状は発熱、心雑音、貧血が多く見つけにくい、治療は抗菌薬、ただし人工弁によるものは有熱期でもope
・左房粘液腫：体位で変わるMS様雑音、IL-6により発熱、WBC↑、赤沈↑、5%は家族性で若年男性
・心タンポナーデ：心嚢液貯留+拡張障害+CO低下、心膜内圧10mmHg以上、原因はウィルス、癌、SLE、尿毒症、AMI、大動脈解離、心臓手術。Beckの3徴（静脈圧↑、動脈圧↓、心拍動↓）、奇脈、Kussmaul徴候（緊張性気胸は呼吸音低下、皮下気腫）
・急性心筋炎：コクサッキーB、風邪様症状→胸痛、心不全症状、冠動脈支配に一致しないST↑
・急性心膜炎：コクサッキーB、SLE、ドレスラー症候群、癌、尿毒症、心膜摩擦音、 冠動脈支配に一致しないST↑
・慢性収縮性心膜炎：結核による心膜の石灰化、瘢痕化、奇脈、Kussmaul徴候、右心不全（にくづく肝）、蛋白漏出性胃腸症、心膜ノック音、拡張早期過剰心音、右室圧曲線でdip&plateau
・先天性心疾患で新生児期に心不全なし→ASD、TOF
・左軸偏位の先天性心疾患→ECD（肺血流↑）かTA（肺血流↓）
・新生児期にPGE1→PA、TGA、HTHL（PTHと覚える）
・新生児期にBAS→TGA1、TA、TAPVR（TTT）
・血管手術（シャント、BAS、血管置換）は新生児期に行う
・シャント
　Blalock-Tauusig→鎖骨下動脈と肺動脈シャント、連続性雑音（腹部Ao→肋間A→内胸A→上腕A）　
　Glenn→上大静脈と肺動脈のシャント（TOF）
　Fontan→上下大静脈と肺動脈のシャント（TA）
・肺動脈絞扼術→VSD、ECDで肺血流を下げてEisenmangerを予防
・チアノーゼ性先天性心疾患
①TOF：単一Ⅱ音、3LSBで収縮期駆出性雑音（弁下部なので2LSB→3LSB）、多血症、脳膿瘍
②TGA：新生児期にBAS、根治はJatene（AoとPAを入れ替える）
③TA：Fontan手術
④Ebstein：WPWを合併、T弁中隔尖がRVに落ち込む→TR→RA圧↑→逆シャントのASD（右右右）、Hardy手術（T弁挙上）
⑤HLHS:新生児期にPGE1で動脈管維持→Norwood→Fontan
・非チアノーゼ性心疾患
①ASD：右右右（右室肥大、右脚ブロック、右軸偏位）、心室中隔の奇異性運動(右室負荷でRVがよく動く→収縮期に中隔がRV側に、拡張期に中隔がLV側に動く)、奇異性左心系塞栓（時々右左シャントになるため）、心不全やIEはない
②ECD：Downに合併、ASD+VSD+MR、右右左（右室肥大、右脚ブロック、左軸偏位）、左室造影でgoose neck sign
③VSD：乳幼児期に自然閉鎖あり
④CoA：Turnerに合併、成人は管後性でrib nothcing、小児は管前性でVSD、PDA合併（cf.先天性風疹症候群もVSD、PDA合併）
⑤Valsalva洞動脈瘤破裂：2,3LSBで連続性雑音
・Eisenmenger化：左右シャントが肺高血圧にｙいって右左シャントになったもの、RV圧＞LV圧、Qp>Qs、右軸偏位、下壁虚血、根治手術を行うと肺に血流が入らずに脳ヘルニア
・DCM：遺伝性15%、除外診断、心エコーでBB'ステップ、壁在血栓
・HOCM：遺伝性50%、AD、サルコメア蛋白の異常→心筋の錯綜配列、Brockenbrough現象（PVCの後に休止期があると普通はCO増加、脈圧増加だが、HOCMでは脈圧低下）、ASH（非対称性心室中隔肥厚、Mモード）、SAM（収縮期M弁異常前方運動、心エコー）、A弁の収縮中期半閉鎖、心カテで心尖部-流出路圧較差、治療はβブロッカー、Caブロッカー
・HOCMの駆出性雑音が増加→収縮力↑、前後負荷↓の時：Valsalva手技、立位、カテコラミン、血管拡張薬（∵Ao圧低下でLV-Ao圧較差↑）
・たこつぼ型心筋症：ストレス、外傷→心尖部運動↓→心基部過運動、左室造影で診断、冠動脈支配を超えるST↑、T波陰転化、トロポニンT/CK↑
・大動脈解離：原因は動脈硬化(粥状硬化)、嚢胞性中膜壊死、Marfan、DebakeyⅠ上+下、Ⅱ上だけ、Ⅲ下だけ
　上行Aoに解離あり→StandfordA→人工血管置換、Bentall(AR+の時、ベン付きグラフト)、David（ARの時、自己弁使う）、胸腹部大動脈解離の弓部人工血管置換後に腹部re-entryから逆流し破裂することがある(1%)
　上行Aoに解離なし→StandfordB→降圧療法（βブロッカーで収縮期圧100-120mmHgに維持）、虚血で臓器障害あれば人工血管置換術
・大動脈瘤：上行→AR/AMI合併、弓部→嗄声/上肢血圧左右差/脳梗塞、胸部→Adamkiewicz動脈閉塞/腎不全/食道や気管の圧迫、腹部→腎動脈分岐部より末梢、腹部の拍動性雑音、外傷性は左鎖骨下動脈分岐部に多い
・大動脈瘤の治療：血管造影でAdamkiewicz動脈を確認（C8/Th1レベルが80%）、直径5cm以上/年0.5cm以上拡大/切迫破裂(痛い)/感染動脈瘤→人工血管置換術+分枝動脈の再建、腹部大動脈瘤はステントグラフトも行う
・ステントグラフト：大腿動脈から折りたたんだ人工血管を入れて中枢側と末梢側をステントで固定、術後合併症はエンドリーク
・高血圧の90%は本態性、動脈硬化（内膜石灰化）によるものは収縮期血圧だけが↑
・悪性高血圧→①血圧が常に130以上②眼底検査キースワグナー4度（うっ血乳頭）③腎不全（悪性腎硬化症）、心不全、脳症
・起立性低血圧：立位で20mmHg以上低下、自律神経障害（DM、アミロイドーシス、パーキンソン、ShyDrager）か褐色細胞腫、Shellong試験（立位で血圧↓）、Tilting試験（ベッド傾けて血圧↓）
・大動脈炎症候群＝高安病＝脈なし病＝異型大動脈縮窄症：肺動脈閉鎖もある、眼底の花環状吻合、出血白斑
・ASO：動脈硬化のある老人、ひじ、ひざより中枢、大動脈分岐部閉鎖はLeriche症候群（両下肢閉塞、ED）、治療はヘパリン、PTA、バイパス術、四肢切断(AK,BK)、血行再開後は再灌流障害/横紋筋融解/コンパートメント症候群
・TAO（バージャー）：喫煙歴のある若年男性、ひじ、ひざより末梢、遊走性静脈炎合併、治療は腰部交感神経節切除術
・ASO,TAOの診断→5P(pain,pallor,pulseless,parethesia,paralysis)、足底動脈の拍動消失、API(Ankle Pressure Index,下肢/上肢収縮期圧)が0.9以下(正常は1以上)、動脈造影
・ASO,TAOの重症度：Fontaine分類1度 冷感、2度 蹲踞で改善しない間欠性跛行、3度 安静時疼痛、4度 潰瘍壊死
・深部静脈血栓症：左足が疼痛、発赤、熱感、浮腫、再発例はope前に弾性ストッキング、Homans徴候（足首曲げるとふくらはぎが痛い）、Lowenberg徴候（ふくらはぎ握ると痛い）
・表在静脈瘤：立ち仕事、弁不全で大腿静脈から大小伏在静脈へ逆流、Trendelenberg試験（下肢挙上で消失、立位で下肢を縛ると怒張）、治療は伏在静脈抜去、レーザー、DVTでは下肢を挙上しても消失しない
・ショック：急性の全身性の循環障害、①循環血液量減少性（出血、熱傷）②心原性（AMI,DCM,MR,VSD,AS,不整脈,心室瘤）③血液分布異常性（敗血症性、アナフィラキシー、神経原生）④閉塞性（心タンポナーデ、収縮性心膜炎、重症肺塞栓、緊張性気胸）、治療はA（下顎挙上、気管挿管）、B（鼻眼鏡、アンビューバッグ、気管挿管で100%酸素10L/分）、C（2本のライン確保、乳酸リンゲル）、アシドーシス補正はpH7以下でNaHCO3、神経原生、アナフィラキシーにはエピネフリンで血管収縮、アナフィラキシーならステロイドとH1ブロッカー追加、心原性にはドパミンで心収縮力↑血管拡張、骨盤内出血にはショックパンツ、うっ血性心不全あればFowler体位（半起座位）