代謝ポイント

代謝ポイント

・必須脂肪酸（小児期）：リノール酸（アラキドン酸原料）、リノレン酸（EPA,DHAの原料）
・中鎖脂肪酸（C8-C10）は門脈、長鎖脂肪酸は胸管へ
・リソソーム病：細胞質から血漿に分泌→酵素補充療法が有効、Pompe,Fabry,Gaucher,Hurler,Hunter,Morquio
・炭水化物、蛋白質→4kcal/g、脂質→9kcal/g
・炭水化物：蛋白質：脂質＝65：10：25
・摂取エネルギー
生活強度：標準体重×Ⅰ30/Ⅱ35/Ⅲ40/Ⅳ45（Ⅲが適度）
身体活動レベル：基礎代謝×Ⅰ1/Ⅱ1.75/Ⅲ2（Ⅱが適度、基礎代謝は男1400女1100）
・新生児、乳児→150,120,3、成人→40,40,1(水、エネルギー、蛋白質)
・神経性食思不振症：病識なし、標準体重の80％以下、lowT3症候群(T3↓rT3↑→低血圧、徐脈、低体温、便秘、浮腫)、自己誘発性嘔吐→K↓/Mallory-Weiss/逆流性食道炎（∵消化液にはKが多い）、上腸間膜動脈症候群で胆汁性嘔吐、産毛↑、無月経しかし恥毛腋毛乳房は維持、4%は電解質異常で死ぬ
・過食症：強迫的過食あるが自己誘発性嘔吐で体重は低くめ
・症候性肥満：肥満の10％
　Frohlich→肥満、性腺機能低下（原因は視床下部の腫瘍、肉芽腫）
　Laurence-Moon-Biedle→肥満、性腺機能低下、知能低下、網膜色素変性症
　Prader-Willi→肥満、性腺機能低下、知能低下、筋緊張低下（H3O症候群＝hypgonadism,hypomentia,hypotonia,obesity）
・ビタミン過剰症
A（レチノール）：骨膜肥厚→骨関節痛、頭蓋内圧亢進、催奇形性（妊娠中摂取は禁忌）
D（カルシフェロール）：高Ca血症→動脈硬化、腎濃縮力障害
・ビタミン欠乏症
A（レチノール）：夜盲症、乾燥性角結膜炎
B1（サイアミン）：B1は解糖系、TCA回路の補酵素→脚気（多発性末梢神経炎、hyperdynamic heart failure）、Wernicke脳症（外眼筋麻痺、小脳失調、せん妄）、血中乳酸↑、ピルビン酸↑、赤血球トランスケトラーゼ↓
B2（リボフラビン）：皮膚炎、口角炎、舌炎、口内炎、B2過剰摂取で黄色尿
B6（ピリドキシン）：新生児痙攣、多発性末梢神経炎、鉄芽球性貧血、INH→B6↓→多発性末梢神経炎
B12（コバラミン）：巨赤芽球性貧血、亜急性連合性脊髄変性症（側索、後索、末梢）
C（アスコルビン酸）：壊血病（皮下出血、出血傾向）
ナイアシン（ニコチン）：ペラグラ→3D(dementia,dermatitis,diarrhea)、トリプトファンからも生合成される
・メタボ：ウェスト＞男85/女90、内臓＞100cm2→①血圧＞130/85、②TG＞150、HDL＜40、③FBS＞110のうち2項目、メタボな人の初診は生活指導と1週間後の再検査（いきなり薬物療法はしない）
・喫煙による肺癌も生活習慣病
・栄養の指標→RTP(rapid turnover protein)=アルブミン、プレアルブミン、トランスフェリン、レチノール結合蛋白
・脂肪細胞：新しい脂肪細胞はアディポネクチン（動脈硬化予防）、古い脂肪細胞はTNFα（動脈硬化促進）を分泌
・ミトコンドリア脳筋症→TCA回路が障害、母系遺伝
CPEO(Kearns-Sayer)：外眼筋麻痺、網膜色素変性症、AVblock
MELAS：小児期から脳卒中発作、知能低下、難聴、低身長、筋生検でragged red fiber
・DM：BS180(TmG)以上で尿糖+、
・インスリン：半減期5分、分子量5734、産生量は1日尿中Cペプチド量を測定、血中量はIRI(immunoreactive insulin)で測定、低Kで作用低下
・1型DM：HLA-DR4,9→抗ラ氏島抗体(ICA)、抗GAD抗体(glutamic acid)→ラ氏島B細胞が10％以下になると発症、ラ氏島にアミロイド沈着（ただし家族内発症の確率=遺伝因子は2型の方が高いことに注意）
・2型DM：多因子遺伝+過食→インスリン分泌↑→インスリン受容体消費→インスリン分泌↑↑→ラ氏島疲弊→インスリン分泌↓
・DM診断：静脈血漿で測定
基準値(FBS>126,OGTT2h>200or随時BS>200,HbA1C>6.5%のどれか1つ)×2回
基準値×1＋典型症状（口渇、多飲、多尿、体重減少）か糖尿病性網膜症
・1型の診断→自己抗体、血ガス(AG↑の代アシ)、Cペプチド、尿中ケトン体（アセトン、アセト酢酸、β-ハイドロキシ酪酸）
・HbA1c：過去2ヶ月の平均BSを反映、溶血や貧血では低下
　フルクトサミン：過去2週の平均BSを反映
・妊娠糖尿病：FBS>92,1h>180,2h>153のどれか1つ→インスリン療法でFBS<100,2h<120
・DM合併症
①腎症：Cr正常でも微量Alb尿(30-300mg/日)出てる、Cr＜2ではACEI、蛋白制限食(0.8g/kg以下)、インスリン
②網膜症：単純性（血管瘤、硬性白斑→境界鮮明）→前増殖期（軟性白斑=綿花様白斑）→増殖期（血管新生）→網膜剥離、治療は前増殖期以降はレーザー、低血糖発作を繰り返すと交感神経↑で眼底出血おこす→前増殖期には強化インスリン療法は避ける
③神経障害：
多発性末梢神経炎(glove&stocking)：アルドース還元酵素阻害薬（∵ソルビトール蓄積）、無痛性AMI、Charcot関節
単神経障害：治療はプロスタグランジンによる血管拡張、自然軽快あり!、Ⅲ麻痺、感音性難聴(Ⅷ)
自律神経障害：Shellong試験（起立で低血圧）、脈拍の呼吸性変動消失、麻痺性イレウス、無緊張性膀胱、ED
・DKA：若年、1型、BS＞500、Posm300-320、Na濃度↓（∵ブドウ糖が水引きつけて水↑、Na正常なら脱水高度）、脱水（白血球↑、Ht↑、BUN↑、TP↑）、血中アセトン+→AG↑の代謝性アシドーシス→代償性にKussmaul大呼吸→PaCO2↓、悪心/嘔吐/腹痛、急性膵炎起こすくらいTG↑、治療は生食(0.9%)0.5-1L/h、即効性インスリン静注5-10単位/h→U波出現時はK補充、pH<7には重曹、血糖を急激に改善すると脳浮腫を起こす→200くらいまで下げてあとはゆっくりと
・HONK：老人、2型、BS＞1000、Posm330-380、Na濃度↑（∵口渇中枢障害で飲水↓）、高度の脱水のみ（ケトーシス/アシドーシスなし、Kussmaul大呼吸なし、腹痛なし）、意識障害メイン、治療は0.45%NaCl輸液0.5-1L/h、即効性インスリン静注5-10単位/h
・ペットボトル症候群：1.5Lペットボトルには150gのブドウ糖→急性相対的インスリン欠乏→急激なケトアシドーシス
・DM食事療法：1日エネルギー：身長^2×22×30kcalと基礎代謝(男1400女1100)の真ん中、半分は炭水化物、蛋白質は1g/kg(微量Alb尿あれば0.8g/kg)以下
・DM薬物療法
①インスリン分泌促進→2型DM、しかし肥満（インスリンR↓）には効果低い
GLP-1アナログとDPP-4阻害薬は血糖依存性血糖降下薬、フェニルアラニンとSU剤は血糖非依存性血糖降下薬（低血糖起こしやすい）
GLP-1アナログ（インクレチンアナログ）：高血糖時だけインスリン分泌促進、リラグルチド
DPP-4阻害薬：インクレチン（小腸上皮が分泌、半減期3分）を分解するDPP-4を阻害、シタグリプチン
フェニルアラニン誘導体：即効性のSU剤、低血糖起こしにくい、ナテグリニド
SU剤：インスリン分泌促進、低血糖でも作用→中枢神経障害、トルブタマイド、グリベンクラシド、グリグラシド、クロルプロパミド(→SIADH)
②インスリン受容体増加
チアゾリジン系：脂肪細胞分裂促進→アディポネクチン↑→骨格筋GLUT4↑→ブドウ糖取り込み↑→インスリン抵抗性改善（R↑）→血糖降下、副作用は体重増加、ピオグリタゾン
③肝糖放出抑制
BG剤：嫌気性解糖亢進、メトホルミン、ブホルミン
④腸管糖吸収抑制
αグルコシダーゼ阻害薬：2糖類分解酵素阻害薬
⑤インスリン皮下注：持続安定型を朝1回、超即効型を毎食30分前、低血糖にはグルカゴン、食事しなくても基礎分泌のため持続安定型は注射する(sick day rule)
・1型はまずインスリン療法(0.6単位/kg/日)でケトーシス改善→食事療法
　2型はまず食事運動療法を3ヶ月→FBSが110-150ならαグルコシダーゼ阻害薬、フェニルアラニン誘導体、150-220ならSU剤、220-ならインスリン療法
肥満者にはビグアナイド、チアゾリジン系
・強化インスリン療法：インスリンポンプや頻回注射で24時間血糖値を厳密にコントロール
・治療目標：優はFBS<110,2h<140,HbA1c<5.8
・低血糖：DMの薬、ジソピラミド(Ⅰa群抗不整脈薬)内服してないか問診、Wipple3徴→中枢神経症状、血糖50以下、グルコース(50%,20ml)で症状改善
空腹時低血糖(Wipple3徴)：①肝障害（vonGierke、肝硬変、ライ症候群）②コルチゾール↓（Addison、Sheehan）③インスリン↑（インスリノーマ=良性、尾部、肥満）
食後低血糖：甲状腺機能亢進症、晩期ダンピング
・小児低血糖：低出生体重児LBW（肝糖原少）、ケトン性低血糖（最多、LBW→肝糖原少、高脂肪食で誘発、自然治癒）、ロイシン過敏性低血糖（食後性）
・糖原病
Ⅰ型(vonGierke)：肝型、G6Pase欠損→空腹時血糖↓→インスリン↓→β酸化↑でケトン体↑/嫌気性解糖↑で乳酸↑、生後数ヶ月から肝腎腫大、低身長、人形様顔貌、黄色腫、ATP不足で鼻出血、低血糖発作、高尿酸血症で痛風、近位尿細管にグリコーゲンが沈着しRTA(Fanconi症候群)、知能は正常、グルカゴン/ガラクトース/フルクトースでBS↑なし、グルコースで乳酸↓（∵嫌気性解糖↓）、治療は少量頻回の食事、肝移植
Ⅱ型(Pompe)：全身型、α1,4-glucosidase欠損、肝舌腫大、心不全、筋萎縮、リソソーム酵素なので酵素補充療法
・ガラクトース血症：galactose uridyl transferase欠損、肝硬変、Fanconi、知能障害、白内障、治療は無乳糖乳
・フェニルケトン尿症：フェニルアラニン蓄積、生後2,3ヶ月から知能障害、白斑、赤毛、湿疹、ネズミ尿、尿塩化第2鉄反応で濃緑化、治療は低フェニルアラニン食（無ではない）、PKU妊婦はフェニルアラニン胎盤移行で胎児知能障害
・ホモシスチン尿症：メチオニン蓄積、Marfan症状、知能障害、血栓傾向、尿ニトロプルシド反応陽性
・メープルシロップ尿症：BCAA(バリン、ロイシン、イソロイシン)が蓄積、生後2,3日から知能障害、痙攣、尿ジニトロフェニルヒドラジン反応
・TG代謝：TG→小腸でCMに再合成→毛細血管のLPLがTGを引き抜く→CMレムナント→肝臓が回収
・VLDL代謝：肝臓で合成→毛細血管のLPLがcholを引き抜く→IDL、LDL
・高脂血症：総Chol：150-220、TG(中性脂肪=グリセオール+脂肪酸)：80-130、LDL=総Chol-HDL-TG/5
１次性：Ⅰ,ⅢはAR、他はAD
Ⅰ,Ⅴ：AR、LPL活性低下でCM↑→膵炎
Ⅱa（家族性高chol血症）：AD、chol>260、LDL受容体異常でLDL↑→腱黄色腫（ここまで主症状）、若年性心筋梗塞、眼瞼黄色腫、若年の角膜輪
Ⅱb（混合性高脂血症）：AD、TGとchol両方高値
2次性：甲状腺機能低下、Cushing、vonGierke、ネフローゼ、閉塞性黄疸、PBC、DM、アルコール、サイアザイド、透析
・治療薬：
ニコチン酸、クロフィブレート→TG下げる
コレスチラミン、プロブコール、HMG-CoA還元酵素阻害薬(スタチン系)→chol下げる
クロフィブレートとHMG-CoA還元酵素阻害薬の併用で横紋筋融解
・Gaucher病：AR、glucocerebrosidase欠損、中枢神経、骨髄、肝、脾、皮膚にPAS陽性のGaucher細胞、酵素補充療法
・Fabry病：XR、α-galactosidasek欠損、学童期に四肢疼痛発作、被角血管腫→中年で心不全、腎不全、酵素補充療法
・痛風：プリン塩基（アデニン、グアニン）→尿酸、男7女6、発作は第一中足趾関節（数h～数日）、間欠期は耳介、皮膚にtophus、痛風腎（間質性腎炎）、Xp陰性の尿路結石、骨のpunched out、
・痛風の治療：発作時に間欠期の治療薬は禁忌、尿酸結石にプロベネシドは禁忌
発作時：コルヒチン（発作が来そうなとき）、NSAID、
間欠期：アロプリノール（尿酸産生低下）、プロベネシド（尿酸再吸収）、重曹/ウラリット（結石予防）
・偽痛風：ピロリン酸Ca、大関節炎発作（膝、股）
・LeschNyhan：XR、HGPRT欠損→高尿酸血症、おむつに赤褐色粉末、知能低下、自傷行為、錐体路/錐体外路症状、アロプリノールで尿酸値を下げても知能低下は改善しない
・Wilson（肝レンズ核変性症）：AR、銅輸送ATPase(ATP7B,13)遺伝子異常、Cuの肝排泄障害→Cu沈着→肝硬変→セルロプラスミン産生↓→血清Cu↓しかしfreeCu↑→尿排泄↑/臓器沈着→基底核障害、Fanconi、Kayser-Fleischer輪（角膜のデスメ膜）、溶血性貧血、尿中Cu↑、治療はDペニシラミン（Cuキレート）
・Menkes：XR、Cuの吸収障害、キンキーヘア、セルロプラスミン↓→血清Cu↓
・ヘモクロマトーシス：Fe過剰→Fe沈着→肝硬変、肝癌、DM(膵島沈着)、心不全、皮膚色沈、性腺機能低下（精巣萎縮）、治療は瀉血、デスフェロキサミン（デスフェラール）
・亜鉛欠乏：先天性は腸性肢端皮膚炎、味覚障害
・Mg↓→Ca↓→テタニー、H↓→Ca↓→テタニー
・くる病（小児）、骨軟化症（成人）：Ca×Pの低下
①VitD活性化吸収障害→紫外線不足、脂肪吸収障害、フェニトイン、腎不全
②Ca,Pの再吸収障害→Fanconi、RTA、家族性低P血症（Pのみ↓）
③低ALP血症
・くる病は骨端閉鎖前で成長障害、肋骨念珠(rosary、骨軟骨接合部の有痛性肥大)、O脚X脚、亀背。Xpで橈骨尺骨遠位端の毛羽立ち、手指末節骨の杯状陥凹、手根骨骨化低下（骨年齢遅延）
・骨軟化症は成人の骨折メイン
・骨粗鬆症
胸腰椎移行部骨折、大腿骨頚部骨折
骨密度の測定はデキサ法(Xp)、キュス法(エコー)
高回転型：閉経後、甲状腺機能亢進症、Cuching、性腺機能低下
低回転型：老人性、寝たきり、喫煙
Ca,P,ALPは正常→マーカーはNTx、ICTP
治療はVitD、VitK（Ca骨沈着促進）、Ca、カルシトニン、ビスフォスフォネート、ラロキシフェン（選択的骨E受容体モジュレーター、Eの骨作用のみ）
ビスホスフォネートは食前30分前に服用
・モルキオ→尿中トルイジンブルー陽性
　フェニルアラニン尿症→尿塩化第2鉄反応陽性
　ホモシスチン尿症→尿ニトロプルシド反応陽性
　メープルシロップ尿症→尿ジニトロフェニルヒドラジン反応陽性