呼吸器ポイント

呼吸器ポイント

・PaO2=90±10mmHg,PaCO2=40±5mmHg,SO2=95-100%
　PvO2=40mmHg,PvCO2=46mmHg,SO2=75%
・大動脈弓は右肺動脈、左主気管支を乗り越える
・呼吸運動は運動ニューロン支配、呼吸中枢はCO2に反応し換気調節
・主呼吸筋：横隔膜→C4、肺門前方を下降、外肋間筋→吸気、内肋間筋→努力呼気
・努力性吸気は胸鎖乳突筋、斜角筋、努力性呼気は内肋間筋、腹直筋
・横隔膜→収縮すると下に、弛緩すると上にいく
・呼気中にO2は15％→ABCではなくCAB（胸骨圧迫で肺胞内にある15％O2を脳へ送るため）
・左主気管支は右主気管支より長い、中気管支幹は右のみ
・死腔→気管、気管支、細気管支、終末細気管支（16分岐まで）、合計150ml
・細気管支より末梢は線毛なし、軟骨なし
・呼吸細気管支は肺胞に近い→終末細気管支より末梢
・杯細胞→気管支、細気管支、終末細気管支
　クララ細胞→呼吸細気管支（17～19分岐）
　Ⅰ型肺胞上皮：呼吸細気管支、肺胞道、肺胞
　Ⅱ型肺胞上皮：肺胞（肺サーファクタント産生）
・表面張力→水どおしが縮もうとする力
　肺サーファクタントは表面張力を下げる、20週から産生→32週に十分量
・動脈、気管支→小葉中心
　静脈、リンパ管→小葉間隔壁
・右肺：S1→S2(後)→S3(前)→S4(外)→S5(内)→S6(下葉上)→反時計回りにS7～S10
　左肺：上から順にS1+2～S5→S6(下葉上)→時計回りにS8～S10(S7はなし)
・シルエットサイン陽性=一体化、辺縁が見えない
　右第1弓(SVC)が見えない→右S3
　右第2弓(RA)が見えない→右S5
　右横隔膜が見えない→右S8
　左第1弓(Ao)が見えない→左S3
　左第4弓(LV)が見えない→左S5
　左横隔膜が見えない→左S8
　下行大動脈が見えない→左S6,10
・T4→気管分岐、上縦隔下端、胸骨ルイ角
・Kartagener：ダイニン椀の欠損、気管支拡張、副鼻腔炎、内蔵逆位、不妊
・動脈血ガス：撓骨動脈、大腿動脈からヘパリン採血即密封、PaO2:80-100mmHg,PaCO2:40±5mmHg,pH:7.40±0.05,HCO3:24±2mEq/L,BE:±2
・加齢でも過呼吸でPaCO2一定→pH,HCO3,BEは正常範囲
・パルスオキシメーターが使えない時：ショック、脱水、低体温、マニキュア、CO中毒、metHb
・換気障害の分類：閉塞性障害→FEV1.0％＜70％、拘束性障害→％VC＜80％
・AaDO2：正常20mmHg以下、拡散障害で上昇
・加齢→残気量↑、肺活量↓、拡散能↓、PaO2↓、代償性過換気でPaCO2は正常
・PaO2/60mmHg＝SpO2/90％、これ以下を呼吸不全
・PaO2↓のとき酸素療法、PaCO2↑があれば気道確保、人工換気
・上気道病変/気管気管支病変：吸気性呼吸困難、下気道病変：呼気性呼吸困難
・声音振盪：アーと言ってもらって背中にあてた手に伝わる振動の強さを見る。airが増えると振動が伝わりにくく、固形化すると伝わりやすい→肺気腫、気胸、無気肺で↓、肺癌浸潤、胸膜癒着で↑
・正常ラ音：肺胞呼吸音、気管支呼吸音
・異常ラ音：
　気道分泌物→水泡音=湿性ラ音=coarse crackle=吸気終末断続性ラ音（吸気時に肺胞が広がると水が肺胞内に入ってくるため）
　気道狭窄→(中枢)いびき音=rhonchus、(末梢)笛声音wheeze
　間質性病変→Velcroラ音=fine crackle=crepitant rale
・喘鳴：上気道狭窄はstridor、下気道狭窄はwheeze
・副鼻腔炎を伴う呼吸器疾患→Wegener、DPB、Kartagener、アスピリン喘息
・胸部Xpで石灰化→石綿肺、珪肺、奇形腫
・胸部Xpで多発粟粒陰影→粟粒結核、甲状腺濾胞状腺癌肺転移
・胸部Xpでcoin lesion：肺癌、クリプトコッカス、肺過誤腫、肺動静脈瘻
・上肺野病変→好酸球性肉芽腫、肺結核、珪肺、左心不全初期
・気管支肺胞洗浄(BAL)：正常はMφが80％以上
　好酸球増加→PIE症候群、リンパ球増加→過敏性肺臓炎(CD8)、サルコイドーシス(CD4)、好中球増加→特発性間質性肺炎
・胸腔穿刺：排気→鎖骨中線上第2,3肋間、排液→中腋窩線上第5,6肋間（両乳頭を結ぶ線と中腋窩線との交点を穿刺）
・穿刺は肋骨上縁、肋間麻酔は肋骨下縁
・気管支鏡で見れるのは亜区域気管支まで（気管→気管支→主→葉→区域→亜区域）、呼吸細気管支は17～19分岐
・肺気腫：HRCTで診断、口唇呼吸/腹式呼吸訓練、肺胞隔壁の破壊→拡散障害、肺弾性力↓→閉塞性換気障害→息吐けないFEV1.0%↓→残気量↑→％VC↓→拘束性換気障害も出てくる、肺毛細血管床↓/PaCO2↑→肺高血圧、抗コリン薬でFVV1.0%が0.5L以上改善せず、胸郭奇異性運動（吸気と凹む、呼気で膨らむ）、治療は気管支拡張薬（抗コリン薬、β2刺激薬、テオフィリン）、喘息合併ならステロイド
・気管支拡張薬：（発作時）β2刺激薬、テオフィリン、アミノフィリン（慢性期）吸入抗コリン薬
・慢性呼吸器疾患の急性増悪→インフルエンザ桿菌、肺炎球菌、菌交代で緑膿菌
・LAM（肺リンパ脈管筋腫症）：月経時の再発性気胸、TSC遺伝子異常で結節性硬化症、腎血管筋脂肪腫、子宮筋腫合併、リンパ管閉鎖で乳び胸、治療はLHRHアナログ
・DPB：HLA-B54+、IgA↑、寒冷凝集素反応+（DPB、マイコプラズマ、CAD）、副鼻腔炎合併、治療はエリスロマイシン、クラリスロマイシン（マクロライド系）長期投与で免疫コントロール→マクロライド無効な緑膿菌感染が治癒
・特発性間質性肺炎：KL6、SPD上昇、胸部Xpでhoney comb lung、特発性では肺癌合併もある
・特発性間質性肺炎、自己免疫性膵炎、ミクリッツ病ではIgG4↑
・肺好酸球性肉芽腫症：Langerhans細胞（組織球）の反応性増殖、上肺野の間質性病変、難治性再発性気胸、時に尿崩症
・放射線性肺臓炎：放射線照射後数w～数M後、照射部位に一致した間質性陰影、急性期はステロイド有効
・膠原病に伴う間質性肺炎：PSS、PMDM、RA（SLEでは稀）
・SAS：10秒以上の無呼吸が一晩に30回以上、nonREMでも+、アプノモニターでスクリーニング、ポリソムノグラフで確診、重症SASでは高血圧、多血症、耐糖能障害合併、治療はnasalCPAP
・肺炎の診断→感染症状+呼吸器症状+胸部Xp陰影の3つが必須項目、Xp陰影なければ気管支炎
・健康人の肺炎：肺炎球菌、インフルエンザ桿菌、マイコプラズマ（学童）
・肺化膿症→膿胸、肺のう胞：溶かす力が強いもの→黄ブ菌、嫌気性菌、クレブシエラ（肺炎桿菌）
・大葉性肺炎：肺炎球菌、クレブシエラ（肺炎桿菌、GNR）
・間質性肺炎：小さいもの→マイコプラズマ、クラミジア、カリニ(真菌)、ウィルス(CMV、麻疹)
・マイコプラズマ：細胞壁がないのでβラクタム無効、胸膜炎、鼓膜炎、髄膜炎、Stevens-Johnson症候群、PPLO培地は時間がかかるので寒冷凝集素反応で診断
・肺炎球菌：鉄さび色喀痰、乳幼児期の摘脾後は重症化、PCG耐性にはカルバペネム
・黄ブ菌：乳児と糖尿病、MSSAにはメチシリン、MRSAにはバンコマイシン
・レジオネラ：肝障害と神経障害伴う、尿中レジオネラ抗原で診断、治療はエリスロマイシン、RFP、NQ
・好中球減少時→アスペルギルス（侵襲性→血管内血栓→喀血血痰）、緑膿菌感染
・サイトメガロ肺炎：臓器移植後にCMVを乗り越えられるかが分かれ道、BALFで巨細胞封入体、治療はガンシクロビル
・誤嚥性肺炎：高齢者、脳血管障害、嚥下障害(Parkinsonism)、吐物が気道閉塞→GNR↑→O2消費→嫌気性菌↑、逆流胃液の誤嚥→肺胞破壊→肺野white out(8h以降)→治癒するか細菌性肺炎、予防はデンタルケア、ACEI、ゼリー食
・妊婦、小児の肺炎→βラクタムかエリスロマイシン（マクロライド系）
・ノイラミニダーゼ阻害薬は妊婦にもOK（経口のオセルタナビル、吸入のザナミビル）
・肺結核：診断は菌の検出or乾酪壊死、2類（直ちに保健所届け出）、QFT検査、ツ反なしで3-6MにBCG→既感染で過剰反応（コッホ現象）、細胞内寄生なのでWBC正常、粟粒結核ではWBC↑/肝臓、結核性胸膜炎では慢性膿胸、滲出性胸水、胸水中ADA活性↑,コレステリン↑、治療はINH、REP、EB、PZAの4剤併用6ヶ月、副作用はINH→Neuropathy末梢性神経障害、ナイアシン↓でペラグラ(3D)、EB→Eye球後性視神経炎
・結核菌排菌者との接触時：ツ反-が+になったときはINH6ヶ月、ただしBCG接種でツ反+の人が多い、排菌者は個室隔離、N95マスク
・非定型抗酸菌（結核、ライ菌以外）：薄壁空洞、気管支拡張、皮膚病変、結核と違って経皮感染、最多はMAC、クラリスロマイシン+結核治療薬(RFP+EB)
・アスペルギルス：
　浸潤性肺アスペルギルス症→PIEの１つ
　菌球症→アムホテリシンBの空洞内投与、菌球切除、静注は無駄
　ABPA(アレルギー性肺気管支アスペルギルス症)→Ⅰ/Ⅲ型、ステロイド
・風邪：乳児はRSウィルス、小児はアデノウィルス、成人はライノウィルス
・SARS：コロナウィルス、ARDSおこすのでPEEPかける、致死率10％
・急性喉頭蓋炎：上気道なので吸気性呼吸困難、風邪に続発、インフルエンザ桿菌、重篤なので治療は気道確保、抗菌薬
・クループ(急性声門下喉頭炎)：声帯(喉頭蓋より下)の炎症、吸気性喘鳴、犬吠様咳嗽、嗄声、パラインフルエンザウィルス、軽症なので治療はエピネフリン吸入
・喘息：
　原因：ABPA、ペット、ダニ、ウレタン
　縦隔気腫、皮下気腫、気胸おこすことあり、βブロッカーは禁忌
　急性期治療：輸液、酸素、気管支拡張薬、重症は気道確保、ステロイド静注
　長期管理：ステロイド吸入、ピークフローメトリ
・アスピリン喘息：NSAID→PGI↓→喘息∴IgE正常、鼻茸、治療はステロイド
・ABPA：Ⅰ＞Ⅲ、移動性肺野浸潤影（PIEの１つ）、喘息、好酸球↑、気管支拡張症、沈降抗体+、治療はステロイド（アレルギーなのでアムホテリシンBは無効）
・過敏性肺臓炎(空調肺)：Ⅲ＞Ⅳ、夏はtricosporon cutaneum、BALFでCD8＞CD4、Masson小体、Ⅲなので沈降抗体+
・ サルコイドーシス：Ⅳ、BHL→間質性肺炎、ぶどう膜炎、結節性紅斑、尿崩症、AVBlock(BHLあればBCG必須)、顔面神経麻痺、BALFでCD4>CD8、ACE↑、Ca↑、ツ反陰転化、治療は臓器病変あればステロイド
・Wegener：c-ANCA(PR3-ANCA)、壊疽性副鼻腔炎、RPGN、FGS、空洞形成性肺炎、治療はステロイドとシクロホスファミドの併用
・Goodpasture：Ⅱ、肺胞内出血→担鉄細胞、RPGN、腎生検蛍光染色でlinear pattern
・気管支拡張症：Kartagener、小児期からの気道反復感染、結核、抗酸菌、アスペルギルス
・ブラ：肺胞の中の嚢胞
　ブレブ：肺胞の外(臓側胸膜内)の嚢胞→気胸を起こしやすい、血管破綻すると血気胸
　大きいと気胸起こしにくい、チェックバルブになると巨大化しvanishing lung
・自然気胸：軽度呼吸困難、軽度胸痛、症状は発症後少し落ち着く。若年男性、痩せ型、高身長、未治療なら半分近く再発、治療は胸腔ドレナージ、48hrたってもリークあるときはVATS（腹腔鏡下ブラ縫縮術）
・外開放性気胸は縦隔動揺+、振子空気+、奇異呼吸+。緊張性気胸は全てなし
・珪肺：トンネル工事、陶磁器、鋳物、上肺野に粒状陰影、リンパ節卵殻状石灰化、珪肺結節、結核合併、Caplan症候群=RA+珪肺
・石綿肺：建築解体業、自動車修理工、下肺野に線状索状陰影、胸水中ヒアルロン酸↑/アスベスト小体、10年くらいして肺癌、胸膜中皮腫
・胸膜中皮腫(extra-pleural sign)：中胚葉由来、半数が1年以内に死亡、組織診でカルレチニン陽性、治療はシスプラチン、ペメトレキセド
・肺癌：腺癌が最多、職業肺癌→Cr,Ni,ヒ素、アスベスト、中枢性→扁平上皮癌と小細胞癌、末梢性→腺癌と大細胞癌 、治療は小細胞癌は放射線+抗癌剤、他のstageⅠⅡⅢAはope、肺門部早期扁平上皮癌は光線力学療法
・肺内転移：癌→気管支静脈→奇静脈→SVC→RA,RV→PA→肺
・Pancoast腫瘍：肺尖部肺癌で腕神経叢麻痺やホルネル症候群、小指側（尺骨側）からしびれ疼痛、鎖骨付近の肺癌
・SVC症候群：小細胞癌でSVC圧迫～奇静脈へ、顔面上肢の浮腫、咳嗽失神、右第1弓付近の肺癌
・ホルモン産生：小細胞癌はSIADH、ACTH、扁平上皮癌はPTHrP
・反回神経麻痺：大動脈下リンパ節転移で左反回神経麻痺→嗄声、左第1弓付近の肺癌
・EatonLambert症候群：小細胞癌産生のVGCC抗体がNMJ破壊、誘発筋電図でwaxing
・マーカー：扁平上皮癌SCC、CYFRA、小細胞癌NSE、proGRP、腺癌はSLX、喫煙でCEA上昇
・前縦隔腫瘍はTTT→胸腺腫、奇形腫、甲状腺腫（悪性リンパ腫はどこでも発生→可溶性IL-2受容体↑）
　胸腺腫は重症筋無力症(抗AchR抗体)、赤芽球癆、SVC症候群を合併することあり、奇形腫は石灰化、βhCG,AFP↑あり
・肺過誤腫：軟骨成分、末梢にnotch、ポップコーン状石灰化
・肺塞栓：診断は血ガス、Dダイマー、造影CT(中枢の塞栓)、肺動脈造影(末梢の塞栓)。Dダイマー正常なら肺塞栓と大動脈解離は100%否定できる、広範囲肺梗塞なら血圧↓、末梢梗塞なら胸膜痛や喀血で血圧正常、ECGは右室負荷→下壁虚血(ⅡⅢaVFでST↑、右軸偏位、ⅡⅢaVFで肺性P)
　原因：長期臥床、骨盤下肢術後、妊娠、産褥、ピル、抗リン脂質抗体症候群、下肢骨折の脂肪塞栓、腫瘍塞栓、羊水塞栓
　WackerのTrias(LDH、ビリルビン上昇、GOT正常)、FDP↑、Dダイマー、肺血流シンチ(99m-Tc MAA)で欠損、換気シンチで正常、治療はヘパリン5000U急速静注の後1000U/hr静注→頭蓋内出血起こせば硫酸プロタミン、低分子ヘパリンは半減期長い、ワーファリン(5mg経口)は効果出るのに5日、右心不全にドパミン、再発予防に下大静脈フィルター
・原発性肺高血圧：PAWPは正常、治療はNO吸入、エンドセリンR拮抗薬、Ca拮抗薬、PGI2静注、ACEI、右心不全治療
・肺動静脈瘻：チアノーゼ、ばち指、多血症、脳膿瘍、喀血、吸気で増強する連続性雑音、息こらえ(Valsalva手技)で縮小するcoin lesion
・Osler-Rendu-Weber病：AD、鼻出血、消化管出血、多発性の肺動静脈瘻→喀血
・胸水：胸水部はヤギ音、呼吸音減弱、声音振盪減弱、胸水とその上のSkoda鼓音帯の境界はEllisDamoiseau曲線、癌や炎症では滲出性、右心不全や低蛋白血症では漏出性、胸部Xpでcost-phrenic angleがdull
・滲出性胸水：比重＞1.018、LDH＞200、蛋白＞3（しみると嫌、えらく臭う炭酸）
・気管支拡張症：原因は先天性のKartagener、小児期からの気道反復感染、結核、非定型抗酸菌、アスペルギルス、診断はCT
・肺分画症：栄養血管はAo由来の気管支動脈、肺との交通があれば感染、血痰、感染症状改善後も陰影の改善なし、肺葉外型には横隔膜ヘルニア合併
・肺胞蛋白症：無症状か乾性咳、抗GM-CSF抗体でMφ活性化しない、サーファクタント(PAS陽性)が肺胞内に蓄積、BALFで乳白色液体、治療はGM-CSF、25％は自然寛解あり