腎臓ポイント

腎臓ポイント

・膀胱は内縦、中輪、外縦（胃は内斜、中輪、外縦）
・腎門部→L1
・被膜は内から、繊維→脂肪→筋膜
・糸球体基底膜はⅣ型コラーゲン
・メサンギウム領域に4個以上の有核細胞=メサンギウム増殖
・ACEI、ARBは輸出細動脈を拡張→濾過圧↓→腎保護作用
・収縮期圧が80以下→濾過圧↓→尿量↓
・レニン分泌刺激：RBF↓、Cl↓、交感神経β刺激
・Posm=2(Na+K)+BS/18+BUN/2.8→実測と計算値の差があれば血中に浸透圧差物質あり→AG↑なら有機酸（ケトン体、乳酸）、尿毒症はBUN↑なので差なし
・Posmへの影響が大きいイオン→Na、Cl（Kではない！）
・NaClの分子量は58.5→1g=1/58.5mol=17mmol=34mEq(∵NaとClに電離)→0.9%生食は1L中9g=34*9=306mEq/L→浸透圧306
・尿量→1.5±1L/日、尿pH→平均6
・乏尿→20ml/hr以下、無尿→10ml/hr以下、多尿→100ml/hr以上、利尿がつく→1ml/kg/hr以上
・尿比重：1.002～1.033(血漿比重は1.010)、尿浸透圧：50～1500(血漿浸透圧は290)
・多尿：
　高浸透圧性多尿：糖尿病、浸透圧性利尿薬
　等浸透圧性多尿：K↓、Ca↑、CRF、間質性腎炎、慢性腎盂腎炎
　低浸透圧性多尿：尿崩症、心因性多飲
・腎炎、膀胱炎、尿道炎は発熱なし（管腔臓器の炎症は発熱なし）
・CVAtenderness→急性腎盂腎炎、尿管結石
・尿蛋白：最も鋭敏なのはスルホ、しかしトルブタミド、ヨード造影剤で偽陽性
　　　　　試験紙法はBenceJones蛋白で偽陰性（∴定量で尿蛋白出てるのに試験紙法で陰性なら多発性骨髄腫を疑う）、1+は0.5g/日(30mg/dl)、2+は1.0g/日(60mg/dl)、正常でも40-80mg/日くらいは出てる
・肉眼的血尿：尿1L中血液1ml、顕微鏡的血尿：赤血球5個/400倍視野、潜血1+は0.16mg/dl(20個/μL)、2+は0.32mg/dl(40個/μL)、
・糸球体からの出血→赤血球円柱、尿管以上からの出血→赤血球変形大、膀胱以下からの出血→赤血球変形小
・活動性円柱：顆粒円柱、赤血球円柱、白血球円柱→腎炎
・PAHは糸球体、尿細管で全て分泌→RPF
　イヌリンは糸球体で完全に濾過→GFR
・BUN/Cr20以上（正常は10）：高蛋白食、消化管出血、脱水、異化亢進（熱傷、ステロイド）
・クレアチニンブラインド領域：Crが正常範囲内でもGFRが低下
・β-MG、シスタチンC→近位尿細管で再吸収（シスタチンCはCrブラインドがない）
　NAG→近位尿細管上皮細胞の逸脱酵素
・Fishberg尿濃縮試験→1.022以上ならOK
・RTAの検査
　RTA1型（遠位型）→NH4Cl負荷、尿pHが5.5以下になれば正常
　RTA2型（近位型）→重曹負荷
・血液透析：維持透析は週3回、1回4hr、アシスト透析は週1回、1回2hr、ヘパリン化（活性化凝固時間120-150sに調節）、ヘパリン長期投与でHIT（血小板↓）、DryWeight（浮腫なし、高血圧なし、CTR50%以下、ANP50以上）が目標、導入開始時のみ不均衡症候群（ICP↑）
・LDL、自己抗体、エンドトキシン、ベロ毒素は吸着療法で除去（HD単独では無理）、もしくは血漿交換
・透析導入の原因：1位 DM、2位 慢性糸球体腎炎、3位 腎硬化症
・透析導入基準：（BUN,Cr,K）or臨床症状（羽ばたき振戦、肺水腫）
　ARF→60,6,5.5
　CRF→100,10,6.5
・長期透析の合併症：腎性異栄養症、多嚢胞性腎萎縮、腎癌、透析アミロイドーシス（正中神経麻痺→猿手）、高脂血症→動脈硬化、皮膚色素沈着、腹膜透析ではDM、高脂血症、低蛋白血症（糖液で還流、蛋白通過性大）
・輸液：細胞外液補充→5%ブドウ糖液、生食（0.9%NaCl、Na140mEq）、リンゲル液（生食+K+Ca）、乳酸リンゲル。1号液（1/2生食、Kなし、とりあえず輸液したい時）、2号液（1/2生食+K20mEq、利尿あるとき）、3号液（1/3生食+K20mEq+乳酸Na、維持液）、4号液（1/3生食+乳酸Na、術後回復液）。輸液量は尿量、食塩6g=102mEq/日、K50mEq/日、ブドウ糖100g/日を目安に。
・1日輸液量：維持量+欠乏量×1/3、維持量=尿量+便(100-200ml/日)+不感蒸泄(15ml/kg/日)‐飲水‐代謝水(50ml/400kcal、欠乏量=健常時体重×0.2×(測定時Ht/0.45-1)
・脱水所見：体重↓、口腔粘膜乾燥、皮膚ツルゴール低下、頻脈、尿量↓、Alb↑、Hb↑、Ht↑、BUN/Cｒ↑、Na↓
・ARFの鑑別：尿中Na(mEq/L)、FENa(CNa/Ccr)、浸透圧
　腎前性→20以下、1%以下、尿＞血漿、Uosm>600
　腎性→40以上、1%以上、尿＜血漿、Uosm<300
・腎性の原因：Mb、HUS、βラクタム系、アミノ配糖体（ストマイ、カナマイ、ゲンマイ）、ストレプトマイシン、バンコマイシン、シクロスポリン、シスプラチン、アンホテリシンB、出血性ショックの回復期（∵虚血）
・CRFの非代償期の目安→Cr＞3＝GFR＜20
・CRF症状：腎性異栄養症（帯状角結膜炎、関節、皮膚に石灰沈着）、AG上昇の代謝性アシドーシス、肺水腫、高血圧で網膜症、尿毒症症状（末梢神経障害、出血傾向→消化管出血、血性心膜炎）、ホルモン蓄積（ガストリン→消化性潰瘍、PRL→乳汁漏出無月経、インスリン→インスリン投与量減少）、EPO↓で正球性貧血（RBC↓Hb↓Ht↓よりMCV↓MCH↓MCHC↓）
・CRFの電解質異常治療→Ca↓にはビタミンD、K↑には陽イオン交換樹脂、グルコース＋インスリン
・腎移植：8割が死体腎、左腎摘出、右腸骨窩後腹膜腔に移植、腎Aは内腸骨A、腎Vは外腸骨Vにつなぐ
・ネフローゼ症候群の必須条件：蛋白尿3.5g/日以上、低蛋白血漿TP＜6、Alb＜3（小児→早朝第1尿300mg/dl以上or0.1kg/日以上）
・ネフローゼ症候群で上昇する蛋白→フィブリノーゲン、コリンエステラーゼ、LDLコレステロール（→血液濃縮とともに脳梗塞、AMIの原因）
・補体低下：SLE,MRA,MPGN,AGN,AIHA,蛋白漏出性胃腸症protein losing gastroenteropathy(SMAP)と肝硬変
・○○糸球体腎炎、IgA腎症→血尿中心（蛋白尿もある）それ以外はネフローゼ症候群中心（血尿は稀）
・FGS、MN、IgA腎症は慢性経過
・AGN：A群β溶連菌の扁桃炎から2週間、眼瞼浮腫、ASO,ASK↑、C↓、ICによるものなのでステロイド無効、全体的な富核、治療は高血圧に対してCaブロッカー、フロセミド（どちらもRAA抑制せず腎血流を維持する）、βブロッカー/サイアザイド/ACEIはRAAを抑制するので禁忌、発熱あってもボルタレンも禁忌（PG↓～GFR↓）
・RPGN：Goodpasture、Wegener(cANCA)、MPA(pANCA)、AGNの増悪、ボーマン嚢上皮増殖→細胞性半月体
・IgA腎症：上気道感染から2日で肉眼的血尿or学校検尿で発見、予後不良因子は蛋白尿(1g/日以上)、高血圧、GFR80以下、血尿は予後不良因子ではない、メサンギウム領域にIgA沈着とメサンギウム細胞増殖、血中IgA上昇は50%、治療はステロイドパルス、ACEI、血栓予防にアスピリン
・MC：小児ネフローゼ8割、成人ネフローゼの3割、光顕で正常像、電顕で足突起癒合、急性の全身性浮腫→尿中Na↓FENa↓（体内にNaあるから浮腫になれる、浮腫性疾患は全て尿中Na↓FENa↓）
・MN：成人ネフローゼの1/4、PAM染色でspike(IgGのIC)、HBV、SLE、癌、金製剤、Dペニシラミン、基礎疾患の治療で治る
・アミロイド腎症：Congored染色でアミロイド沈着（べたっとしたピンク色結節）、MM/RA/長期透析→ネフローゼ
・MPGN：PAM染色で2重膜、C↓、HCV→クリオグロブリン血症→MPGN、C3NeF陽性例は予後不良
・FGS：皮質髄質境界部のネフロン、PASでDM様のべたっとしたピンク色結節、IgMの斑状沈着、しかし血中IgMは正常、ステロイド抵抗性でCRFへ、HIVが原因になる
・糖尿病性腎症：過剰濾過、腎腫大→微量アルブミン尿(スポット尿で30-300mg/Cr1g、試験紙法－)→次第にネフローゼへ、結節性糸球体硬化症、血圧管理(130/80)、減塩(6g/日)、蛋白制限(0.8g/kg/日)、ACEI
・ループス腎炎：ⅠMC、Ⅱメサンギウム増殖、ⅢFGS、Ⅳ半月体形成、ⅤMN、Ⅵ硬化性腎症、Ⅳ型が予後不良、活動性の指標は蛋白尿と補体価
・Alport症候群：XD、男が重症化、4型コラーゲン異常→糸球体基底膜障害→CRF、両側感音性難聴、白内障、網膜色素変性症
・Fanconi症候群：近位尿細管での全ての再吸収がちょっとずつ低下。原因はWilson、MM、vonGierke、Sjogren、Cd中毒、水俣病。主な症状はくる病、骨軟化症
・Sjogren腎病変：間質、尿細管へのリンパ球浸潤→等張性多尿、RTAⅠ型、Fanoconi（間質病変なので血尿、蛋白尿なし）
・通風腎：間質に尿酸塩沈着→等張性多尿、末期までGFR低下なくネフローゼも稀
・RTAⅠ型：遠位尿細管でH排泄障害、NH4Cl負荷で尿pH5.5以上
　①RAA亢進で低K→周期性四肢麻痺（朝動かず昼治る）、等張性多尿
　②H+HCO3→CO2+H2OがH+↑で右へ進む⇒HCO3↓（代アル）⇒Cl↑（陰イオン一定のため）⇒AG正常の代謝性アシドーシス
　③H↑⇒Alb-↓⇒freeCa↑⇒Ca濾過↑⇒尿路結石、腎石灰化、血中Ca↓でPTH↑⇒骨軟化症、くる病
・RTAⅡ型：近位尿細管でHCO3再吸収障害、しかしアシドーシスは軽く尿酸性化能は保たれる、原因は原副甲亢進、Fanconi、MM、Sjogren
・RTAⅣ型：DM→レニン↓→Ald↓→H排泄↓→代謝性アシドーシス
・AG＝Na-(Cl+HCO3)、正常8～16
　AG正常→RTAと下痢（Cl↑）、AG上昇→乳酸アシドーシス、DKA、尿毒症、サリチル酸中毒
・間質性腎炎：慢性では血尿稀。原因はβラクタム、アミノ配糖体、NSAID、Ca、Cd、尿酸、放射線、慢性腎盂腎炎。症状はRTA、等張性多尿、無菌性膿尿（死菌が抗体に覆われるため）、白血球円柱
・腎盂腎炎：造影CTでくさび形のlow density
・RAA↑なのに血圧正常→Batter（小児発症）、偽性Batter（浮腫性疾患、利尿剤下剤乱用）、Gitelman（低Ca尿症、低Mg血症）
・Batter：RAA↑だが高血圧、浮腫なし、小児発症、JGA過形成、ループ利尿薬過剰状態、治療はK補充、インドメタシン（PG↓）
・Gitelman：RAA↑だが高血圧、浮腫なし、成人発症、低Ca尿症、低Mg血症、サイアザイド過剰状態、治療はMg補充、インドメタシン（PG↓）
・偽性Batter：原因は利尿薬の常用や浮腫性疾患、RAA↑だが高血圧、浮腫なし
・Liddle：Ald過剰状態
・RAA↑：①K↓症状は周期性四肢麻痺、尿濃縮力低下　②H↓症状はfreeCa低下でテタニー
・腎血管性高血圧：原因→繊維筋性異形成(末梢、若年女性、脳動脈瘤合併多い)、大動脈炎症候群/動脈硬化/大動脈解離（近位部）。所見は上腹部連続性血管雑音、両側腎静脈レニン活性測定（レニン↑があった側の狭窄腎Aが原因だと判断できる）
・腎硬化症：高血圧→腎Aの動脈硬化→自覚症状ないままGFR低下へ
・アテローム塞栓性腎疾患：カテーテル検査が原因、好酸球↑、補体↓、他にAMI、脳塞栓、末梢動脈塞栓
・成人型多嚢胞性腎：AD、40代発生、CRF（ただし腎臓腫大）、脳動脈瘤、尿路結石
・Potter症候群：両側腎無形成→尿作れない→羊水過少→肺低形成、関節拘縮、顔面手足の奇形（子宮壁にへばりつくため）