外科学ポイント

外科学ポイント

☆無菌法
・消毒：感染が生じない菌数にすること
・滅菌：菌数を1兆分の1にすること
・消毒法：紫外線＞煮沸＞熱水＞蒸気。芽胞、エンベロープのないウィルス（ライノ、エンテロ、ノロ）、結核、アスペルギルスは強い、MRSA,VRSAは弱い
・滅菌法：①加熱法：オートクレーブ（高圧蒸気130℃5分）、乾燥空気（180℃、30分）②ガス法：酸化エチレンガス（半日）、過酸化水素プラズマ→フリーラジカル③照射法④液体にはろ過法
・針刺し感染確率：HBV30%、HCV3%、HIV0.3%
・手術器具、カテーテル、体内埋め込み器具は滅菌法、挿管チューブ、内視鏡、体温計は消毒法
・創部の直接消毒は創傷治癒を遅らせる
　創部の直接消毒は創感染の予防にならない（∵創内部のdead spaceで細菌↑）
　縫合部位は1～2日ドレッシング剤で覆うだけで良い
　カテーテルの留置期間は創感染発生率と無関係
　剃毛は感染増加させる
・手術器具
　電気メス：バイポーラーは凝固用、モノポーラーは凝固切開用
　ハサミ：クーパーは糸を切るもの、メッツェンは組織を切るもの
　鉗子（かんし）：ケリー（大）、モスキートー（小）
　攝子（せっし、ピンセット）：ドベーキー（大、腸をつかむ）、アリス（小、先が輪っか、腸をつかむ）
　均衡：腹膜や皮膚を牽引するもの、リチャードソン（大、とってが握りやすい）
　持針機：へガール、マチュー
　糸：マクソンは皮膚を縫う、3-0ナイロンは腸を縫う
・ドレナージ：
①情報ドレナージ：術後1日後まで消化液（胆汁、膵液）の漏出がないか、②予防的ドレナージ：術後縫合不全の早期診断、術後7日目に多い、③治療的ドレナージ：できた膿汁、体液を排出し洗浄。ペンローズドレーン、チューブドレーン（穴多数）。

☆止血法
・一次止血法：圧迫止血（手指で止血～出血部位がわかるとき、ベロークタンポン～鼻腔内にタンポン綿球充填、ミクリッツ法～骨盤腔内にガーゼ充填）
・永久止血法：結紮、縫合、電気メス
・止血+切開：バイポーラシザーズ、超音波凝固切開装置（温度が低いので組織の挫滅が少ない）、ベッセルシーリングシステム（組織の抵抗値からその組織に最適な出力にする）

☆外科処置
・ドレッシング：縫合創の被覆、フィルムドレッシング剤で創傷面を湿潤にする
・外科的気道確保（甲状輪状間膜切開、気管切開）：皮下気腫、縦隔気腫、出血、呼吸困難、感染、気道粘膜潰瘍
・経鼻胃管：胃内圧減圧(NGチューブ,15Fr)、経管栄養(EDチューブ～嚥下できる,15Fr)、胃洗浄（30Fr）。55cm挿入し、空気を送って、心窩部で聴診する
・イレウス管：鼻から小腸、大腸の閉塞部位近くまで挿入、まず胃に入れてガイドワイヤーで閉塞部位まで持っていく、15Fr
・胃瘻：胃内視鏡下に体表から胃内腔に穿刺、創傷感染を起こすことあり
・SBチューブ(Sengstaken-Blakemore)：食道静脈瘤の圧迫止血、40mmHg、合併症は食道破裂
・ENBD：経鼻胆管チューブ、内視鏡下に7Frチューブを胆管に入れる、合併症は胆管炎
・気管内挿管：合併症は前歯損傷、食道挿管、片肺挿管、喉頭けいれん、迷走神経反射（徐脈、心静止）
・尿道留置：Foleyカテーテル15cm、合併症は尿道損傷
・胸腔穿刺：脱気は2-3肋間鎖骨中線上、排液は5-7肋間前腋窩線上、合併症は皮下気腫、肋間動静脈損傷
・心嚢穿刺：剣状突起と左肋骨弓の隅角に右上45度で穿刺、合併症は心室穿刺、不整脈、冠動脈損傷
・腹腔穿刺：腹水排液、合併症は腹壁動静脈損傷、内臓損傷
・経皮経肝胆道ドレナージ（PTBD）：エコーガイド下に肝左葉外側下枝を穿刺、合併症は出血、胆汁性腹膜炎、気胸
・経皮経肝胆嚢ドレナージ（PTGBD）：エコーガイド下に胆嚢穿刺、合併症は急性胆嚢炎、下部胆管損傷による閉塞性黄疸
・中心静脈カテーテル留置：高カロリー輸液、持続HD、セリジンガー法（穿刺針で静脈穿刺→ガイドワイヤー残して穿刺針抜去→ガイドワイヤー通してダイレーターで挿入口を広げる→ダイレーターを抜いてガイドワーヤーを通してカテーテル挿入）、①鎖骨下静脈：感染リスク小さいが気胸のリスク、②内頸静脈：確保しやすいが頚部の運動制限、③大腿静脈：確保しやすいがDVTや感染起こしやすい
・末梢静脈穿刺（ルート確保）：穿刺針を静脈に穿刺→外套を血管内に挿入→駆血帯を外す→外套を穿刺部位より1cm先で圧迫→輸液チューブを接続。肘部正中皮静脈、橈骨皮静脈、尺側皮静脈。1hr以上確保するときは静脈内留置針。

☆輸血
・全血輸血：CPD(citrate phosphate dextrose)で保存、大量輸血や交換輸血の時のみ
・濃厚赤血球MAP液(RCC)：Ht60%、保存は21日間、1単位140mlでHb0.8↑/鉄100mg、貧血では血液希釈で循環血漿量↑なのでRCC投与で肺水腫起こすことあり、術中出血15%以上は乳酸リンゲルを出血量の2-3倍量、20%以上ではRCC+乳酸リンゲル、50%以上ではRCC+乳酸リンゲル+Alb+人工膠質液+FFP、GVHD予防に照射するとRBC破壊でK↑↑
・濃厚血小板：保存は3日間、1単位20mlに200億個、2万/mm3以下で投与、血小板寿命10日なので5日ごとに投与→HLA抗体→血小板輸血不応症→HLA適合者からの輸血で対応
・新鮮凍結血漿(FFP)：融解後は3hr以内に使う、保存は1年、PT30%以下/APTT1.5倍以上/フィブリノーゲン100mg/ml以下で投与

☆動脈疾患
・動脈壁：内膜、中膜、外膜
・大動脈は弾性線維、中動脈は筋線維が多い
・下肢には弾性動脈が収縮し血流送るため下肢血圧は高い
・ずり応力：血流と動脈壁との摩擦→粘性が大きいほど、動脈径が小さいほど、流速が大きいほど大きい
・大動脈からの分枝血管→ずり応力が変化→血小板と内皮細胞の接触時間長い
・大動脈縮窄症：先天性は心奇形合併が多い、後天性は高安病、炎症によるもの
・大動脈弁輪拡張症（AAE=annuloaortic ectasia)：原因はMarfan、動脈硬化、嚢胞性中膜壊死、高安病、大動脈解離、特発性。AR症状や大動脈6cm以上で手術適応。治療はBentall手術（人工弁付きグラフト）、David手術（弁は自分の弁）
・大動脈解離：中膜が内外に裂ける→真腔と偽腔、原因は動脈硬化（特に粥状硬化）、高血圧、嚢胞性中膜壊死、Marfan、大動脈二尖弁、大動脈縮窄症。Debakey分類ⅠⅡ→AMI、AR、タンポナーデ、血圧の左右差、Ⅲ→腎不全、腸管虚血、下肢の虚血症状、下肢の対麻痺（∵アダムキービックス動脈の閉塞）、治療は痛みのコントロール、降圧（収縮期圧100-120を目指す）、Ca拮抗薬、βブロッカー、ⅠⅡと臓器虚血症状のあるⅢは緊急手術（ⅠⅡでAAE合併してる時はBentall,David、Ⅲで胸腹部大動脈置換術+腋窩動脈バイパス+大腿動脈バイパス）
・大動脈瘤：瘤のみでは無症状、予後不良はAMI/対麻痺/腎不全/呼吸器疾患、真性は内膜、中膜、外膜を保ちながら拡張、仮性は出血してまわりに結合組織、紡錘状か嚢状、胸部か胸腹部か腹腔か末梢か
・胸部大動脈瘤：上行は梅毒によることも、症状はAR、気管/食道/反回神経の圧迫、末梢動脈の閉塞による。6cm以上は人工血管置換術、AAEあればBentallかDavid、弓部大動脈瘤では総頸動脈、腕頭動脈、鎖骨下動脈の再建が必要
・胸腹部大動脈瘤：CA,SMA,IMAを巻き込んでいることあり。症状は左側側腹部痛、背部痛。肋間動脈、Adamkievicz動脈(80%C8-Th1で分枝)の位置を確認するため大動脈造影をする、術中にもSEP,MEPで再建の必要性を確認、治療は6cm以上なら人工血管置換術またはステントグラフト
・腹部大動脈瘤：ほとんど動脈硬化、20%は家族性、腎動脈より末梢に生じる、腎動脈と1cm以内のものは傍腎動脈腹部大動脈瘤、腎動脈を巻き込んでいるものは上腎動脈腹部大動脈、末梢動脈閉塞で下肢虚血のものも、治療は5cm以上は手術、人工心肺は必要なし、瘤切除して人工血管置換、ステントグラフト、下腸間膜動脈の再建
・ステントグラフト：大腿動脈から折りたたんだ人工血管を入れ、中枢側と末梢側でステントを固定する、固定するlanding zoneが必要、合併症は挿入動脈損傷、分枝動脈の閉塞、post-implant syndrome(発熱、腹痛、全身倦怠感)、脊髄虚血、エンドリーク（グラフト接合部/グラフト破綻部/IMAからの流入）
・慢性動脈閉塞症（大動脈腸骨動脈閉塞症）：間欠性跛行（25%は大動脈～腸骨動脈、65%は鼠径部から大腿動脈の閉塞→より重症）、しびれ→冷感→間欠性跛行→安静時疼痛→潰瘍壊死、2%は肢切断、治療は禁煙、DMならBS厳重管理、十分な管理下での運動療法、低容量アスピリン、大動脈大腿動脈バイパス術、外腸骨動脈大腿動脈バイパス術
・腹部アンギーナ：血栓/塞栓/攣縮→SMA閉塞→壊死→穿孔→汎発性腹膜炎、塞栓はAf合併、攣縮は心不全/ショック/MOF/大血管手術合併、腸管壊死ではLDH↑,AST↑,ALT↑,CPK↑,WBC↑,代謝性アシドーシス,CTで腸管壁肥厚、半数に急性腹症、血管雑音、治療は壊死腸管切除、血栓摘出術、血行再建術（大動脈SMAバイパス術）、血行再建術後にはドプラ蛍光色素注入で還流あるか確認、経皮的カテーテルバルーン拡張術+ステント留置、術後抗凝固療法

☆腸閉塞
・機械的腸閉塞：閉塞性腸閉塞、絞扼性腸閉塞
　機能的腸閉塞：麻痺性腸閉塞、痙攣性腸閉塞（機能的腸閉塞をイレウスと呼ぶ）
・腸液、ガスの貯留→腸管内圧↑→静脈圧迫→水分、電解質が腸管内、腹腔内に漏出→Na/K/Cl↓、下痢、脱水(Ht↑,Alb↑,代謝性アルカローシス)→循環不全→ショック
　腸内細菌↑、腸管粘膜びらん/壊死→敗血症→エンドトキシンショック
・閉塞性腸閉塞：血流障害のない機械的閉塞、原因は腸管癒着（腹部手術後何十年たっても起こる）、大腸癌（手術歴なし、緩徐進行性の閉塞）、癌の腹膜播種、他臓器癌の腸管への浸潤、胃石、胆石、異物、症状は軽度で間欠的腹痛、腸雑音亢進、Xpで鏡面像（niveau,air-fluid level）、大腸なら注腸造影で閉塞を確認、脱水あるのでCKは正常値の2-3倍まで↑、治療は経鼻胃管(NGチューブ)かイレウス管（小腸まで）で減圧、輸液、抗菌薬、保存的治療抵抗なら手術で癒着/閉塞/索状物を除去
・絞扼性腸閉塞：腸管、腸間膜の絞扼で血流障害、原因は炎症で生じた索状物、腸捻転（S状結腸に多く、慢性便秘/S状結腸過長症が原因）、腸管同士が結ばれて結節形成、ヘルニア嵌頓、腸重積。急激強度持続性腹痛、腸管壊死なると腹膜刺激症状、ショック、腸雑音消失、Xpで無ガス像、CTでclosed loop（3つの拡張部位が1つの狭窄を中心に集まる）、造影CTでlow densityな腸管、注腸造影は禁忌、壊死があるとCKは4桁台、治療は緊急手術
・麻痺性腸閉塞：腸管神経や平滑筋が麻痺、原因は開腹手術、腹腔内出血、腎結石/胆嚢結石発作、中枢神経の異常、腸間膜血管閉塞、症状は腹部膨満、悪心、Xpで拡張腸管、鏡面像はないことも、治療は原因疾患の治療、蠕動促進薬（PGF2α、プリンペラン、パントール）
・痙攣性腸閉塞：腸管一部が痙攣、原因は手術、外傷、神経障害、中毒、症状は強い腹痛発作、嘔吐、痙攣部位が腫瘤として触知、治療は鎮痙薬（ブスコパン、アトロピン）